a+ Medicina Diagnóstica

Neoplasia / definição

Medula óssea

Cariótipo com bandas G

Citogenética Molecular

Implicações da Citogenética

Leucemia mieloide aguda
Conjunto de doenças caracterizadas pela proliferação clonal de células precursoras mieloides primitivas (blastos) na medula óssea, com redução dos elementos celulares normais no sangue periférico

Citomorfologia
Presença de proporção de blastos de linhagem mieloide igual ou superior a 20% Imunofenotipagem
Marcadores específicos que confirmam a origem mieloide dos blastos

- Pode ser detectada uma das seguintes translocações:

• • t(15;17)( q22;q11-12)
• • t(8;21)(q22;q22)
• • inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22)
• • t(9;11)(p22;q23)
• • t(6;9)(p23;q34)
• • inv(3)(q21q26.2) ou t(3;3)(q21;q26.2)
• • t(1;22)(p13;q13)
• • t(11q23)
• • t(11;?)(q23:?)
• • t(9,22)
• • Outras

• FISH
• - Gene MLL
• - Inversão do cromossomo 16
• - Translocação PML/RARA

• PCR em tempo real
• - Translocação PML/RARA
• - Gene NPM1
• - Mutação ITD no gene FLT3
• - Mutação no gene CEBPA

• - A detecção de uma das mutações típicas corrobora o diagnóstico citomorfológico e imunofenotípico
• - A Citogenética Molecular permite confirmar o diagnóstico em casos com cariótipo normal, que exibem alterações genéticas detectáveis apenas por FISH ou por testes moleculares
• - A presença de mutações específicas auxilia a definição da estratégia terapêutica e a avaliação do prognóstico e do risco de recidiva
• - O monitoramento das mutações após tratamento possibilita detecção de doença residual mínima

Leucemia mieloide crônica
Doença clonal, originada de uma célula progenitora multipotente, que se caracteriza por anemia e leucocitose, com importante desvio à esquerda, e pelo aumento do baço

Citomorfologia
Hipercelularidade, com aumento da série granulocítica. Agrupamentos de blastos indicam crise blástica

• - Cromossomo Philadelphia (Ph): t(9;22)(q34;q11.2)
• - Raramente, translocação variante: t(9;22;?)
• - Raramente, alteração adicional que configure evolução clonal, como:
• • t(9;22)
• • +8
• • t(9;22)
• • +der(22)
• • t(9;22)
• • i(17q)

• FISH
• - Rearranjo BCR-ABL1
• - Deleção adicional no ABL1 ou BCR
• PCR em tempo real
• - BCR/ABL tipo P210
• Sequenciamento
• - Pesquisa de mutação no BCR-ABL1

• - A detecção do Ph/rearranjo BCR-ABL1 confirma a doença clonal, diferenciando-a de alteração medular reacional
• - A monitoração da presença do transcrito BCR-ABL1 permite avaliar a resposta terapêutica dos pontos de vista citogenético e molecular, estratificar os casos de resposta subótima e detectar precocemente a recidiva, com implicações prognósticas e no manejo
• - Casos refratários ao tratamento devem ser submetidos à pesquisa de mutações pontuais no BCR-ABL1, que são o mecanismo mais comum de resistência adquirida total ou parcial às drogas antitirosinoquinase

Outras neoplasias mieloproliferativas (Ph-negativas)
Doenças clonais de células-tronco hematopoéticas nas quais há proliferação aumentada de uma ou mais das séries mieloides, com maturação eficaz. Todas têm, como base genética, mutação que ativa constitutivamente as vias de sinalização intracelular. Podem se transformar em LMA

Citomorfologia Hipercelularidade de uma ou mais linhagens mieloides (granulocítica, eritrocítica, megacariocítica ou mastocítica), com maturação preservada. Com a evolução, verifica-se presença de fibrose medular

- Pode haver aberrações cuja detecção auxilia a confirmação de doença clonal, a avaliação do prognóstico e a condução terapêutica

• FISH
• - Mutações nos genes:
• • FIP
• • CHIC
• • PDGFRa
• PCR em tempo real
• - Mutação V617F no gene JAK2

• - A detecção das mutações confirma a doença clonal, diferenciando-a de alteração medular reacional e respaldando a indicação de mielossupressor
• - A presença de mutação nos genes FIP, CHIC e PDGFRa confirma a leucemia eosinofílica crônica
• - A presença da mutação V617F no gene JAK2 faz a confirmação de policitemia vera (PV), trombocitopenia essencial (TE) ou mielofibrose primária (MF)
• - Raros casos de PV podem apresentar mutação no éxon 12 do JAK2
• - Raros casos de MF ou TE podem ter mutação MPL515L ou K

Neoplasia / definição

Medula óssea

Cariótipo com bandas G

Citogenética Molecular

Implicações da Citogenética

Leucemia linfoblástica aguda
Doença com proliferação e/ou infiltração de linfoblastos na medula óssea e em outros órgãos do sistema linfoide. Acomete mais a linhagem B, quando se apresenta comumente na infância. A LLA-T é mais rara e incide mais na adolescência. Ambas as formas podem ocorrer em adultos

Citomorfologia
Hipercelularidade, com substituição dos elementos normais por linfoblastos de morfologia pouco específica, que precisa ser confirmada com marcadores fenotípicos Imunofenotipagem por citometria de fluxo
Marcadores específicos que confirmam a origem linfoide dos blastos e os diferencia entre as linhagens B ou T. Há possibilidade de detecção de doença residual

• - Rearranjos no locus 11q23, sendo o mais frequente o t(4;11)
• - Translocações no locus 8q32
• - t(1;19) ou t(17;19)
• - Deleção no locus 9p16
• - t(9;22) – cromossomo Philadelphia
• - t(8;14)
• - t(14;14)(q11;q32)
• - inv(14)(q11q32)
• - Outras

• FISH
• - Painel para LLA:
• • MYC
• • P16/D9z
• • E2A
• • D10Z1/D17Z1/CHIC2
• • ETV6/RUNX1
• • MLL
• • BCR-ABL1
• • IGH

- A definição da base citogenética para a doença clonal possibilita avaliar o prognóstico, a chance de resposta à quimioterapia e o risco de recidiva, auxiliando a definição da estratégia terapêutica

Leucemia linfoide crônica
Doença caracterizada por proliferação da linhagem linfocítica, com maturação preservada. Reflete-se no sangue periférico por linfocitose>4.000/mm³

Citomorfologia
Infiltrados ou agregados intersticiais de pequenos linfócitos, que podem ou não formar centros proliferativos

Imunofenotipagem
Marcadores específicos da linhagem linfoide

• - Trissomia 12
• - Trissomia 3
• - Del6q
• - Del13q
• - Outras

• FISH
• - Painel para LLC:
• • D6Z1/MYB
• • D12Z1
• • D11Z1/ATM
• • IGH/BCL2
• • IGH
• • P53
• • D17Z1
• • IGH/CCND1
• • RB1/D13S1825

• - A detecção da trissomia e/ou das mutações confirma a doença clonal, diferenciando LLC de linfocitose reacional, com implicação prognóstica e terapêutica
• - A FISH é mais sensível que o cariótipo para a detecção de trissomia 12, del13q, del17p e del11qismo mais comum de resistência adquirida total ou parcial às drogas antitirosinoquinase

Mieloma múltiplo
Neoplasia plasmocitária marcada pelo envolvimento multifocal do esqueleto

Citomorfologia Aumento do número de plasmócitos, superando 30% da celularidade medular. Pode haver predomínio de plasmoblastos ou células com morfologia aberrante

Imunofenotipagem Marcadores específicos de plamócitos, Ig?, Ig?

• - Trissomias 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 ou 21
• - Cariótipo hiperdiploide
• - Cariótipo hipodiploide
• - t(11;14)
• - del6q
• - Alterações no cr 1
• - Cariótipos complexos

• FISH
• - Gene RB1
• - Gene CCND1/IgH

• - A execução da FISH em plamóscitos marcados por Ig? e Ig? aumenta a sensibilidade para a detecção das mutações, que têm implicação prognóstica e terapêutica

Síndromes mielodisplásicas
Grupo de doenças clonais das células-tronco que se caracterizam por defeitos de maturação e se associam com hematopoese ineficaz, com citopenias periféricas e com alto risco de transformação em LMA

Citomorfologia Normal ou hipercelular, podendo evoluir para falência medular (30%), para fase pré-leucêmica ou para franca leucemia (40%)

Imunofenotipagem Marcadores específicos da linhagem mieloide

• - Perdas isoladas
• (-5/5q-; -7/7q-)
• - Translocações balanceadas
• - Alterações complexas (mais de três anomalias)

• FISH
• - Painel para SMD:
• • EGR1/5p15.3 (del5q)
• • Gene MLL
• • CBFB/MYH11 (inv. do cromossomo 16)
• • Translocação PML/RARA
• • P53/D17Z1 (del17p)
• • ETO/RUNX1 [t(8;21)]
• • RELN/7q31 (del7q)
• • PTPRT/MYBL2 (del20q)

• - A Citogenética Molecular permite confirmar o diagnóstico em casos com cariótipo normal, que exibem alterações genéticas detectáveis apenas por FISH, que são a base para a estratificação prognóstica