a+ Medicina Diagnóstica

DHGNA afeta cerca de 11% a 46% da população geral e cerca de 57% a 74% dos indivíduos com obesidade ou diabetes mellitus tipo 2, correspondendo à manifestação hepática da síndrome metabólica e associando-se, inclusive, com risco de desenvolvimento de doença cardiovascular. Dentre os casos de DHGNA, a esteato-hepatite não alcoólica (NASH) pode ocorrer em 3% a 33% dos pacientes e os portadores da condição comumente apresentam componentes da síndrome metabólica.

Na NASH, a lesão do hepatócito pode evoluir para uma resposta regenerativa que resulta em fibrose, o que configura um marcador de morbimortalidade. O estadiamento desse grau de fibrose tem grande importância no manejo e no seguimento dos pacientes com doenças hepáticas crônicas, já que, em suas fases mais avançadas, há maior risco de evolução para cirrose, insuficiência hepática e hepatocarcinoma, com implicações terapêuticas e prognósticas.

Componentes da síndrome metabólica: indivíduos em risco para DHGNA

Adaptado de: Byrne CD et al. Tests for diagnosis and monitoring nonalcoholic fatty liver disease in adults. BMJ 2018, 362: 1-8.

O espectro da doença hepática não alcoólica

DHGNA - Engloba todo o espectro de doenças hepáticas gordurosas em indivíduos sem consumo significativo de álcool, incluindo desde o fígado gorduroso até esteato-hepatite e cirrose.

Fígado gorduroso não alcóolico (NAFL) - Caracteriza-se pela pela presença de esteatose hepática, sem evidência de lesão hepatocelular na forma de balonização do hepatócito ou de fibrose. O risco de evolução para cirrose e falência hepática é mínimo.

NASH - É marcada pela presença de esteatose hepática e inflamação, com lesão do hepatócito (balonização do hepatócito), com ou sem fibrose. Pode haver progressão para cirrose, falência hepática e, raramente, câncer hepático. O diagnóstico depende de estudo histológico.

Cirrose - Caracteriza-se pela presença de cirrose com evidência (prévia ou atual) histológica de esteatose ou esteato-hepatite.

Adaptado de: Chalasani N. The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology 2012,142:1592–1609.

É bom pensar também em outras possibilidades

Diagnósticos diferenciais e como rastrear

Hepatopatia alcoólica - História de consumo excessivo de álcool: >20 g de etanol/semana para mulheres e >30 g de etanol/semana para homens

Hepatopatia induzida por drogas - História de exposição a drogas: amiodarona, bloqueadores dos canais de cálcio, corticoides, tamoxifeno, cloroquina, metotrexato, tetraciclinas e isoniazida

Hepatite C - Anti-HCV e HCV-RNA positivos

Doença de Wilson - Ceruloplasmina baixa (<20 mg/dL)

Deficiência de α-1-antitripsina - Nível baixo de α-1-antitripsina (<88 mg/dL)

Doença celíaca - Anticorpo transglutaminase positivo

Outros - Exposição ocupacional a hepatotoxinas, desnutrição, nutrição parenteral prolongada, rápida perda de peso, lipodistrofia e hipobetalipoproteinemia

Obs.: baixos títulos de FAN, anticorpos antimúsculo liso e anticorpos antimitocôndria podem ser encontrados na DHGNA, sem que haja hepatite autoimune.

Adaptado de: Byrne CD et al. Tests for diagnosis and monitoring non-alcoholic fatty liver disease in adults. BMJ 2018, 362: 1-8.

Como flagrar a fibrose hepática

Embora a biópsia seja o padrão-ouro, métodos não invasivos podem ser considerados.

A análise histológica de material obtido por biópsia hepática segue como o padrão-ouro para o diagnóstico de NASH e para a determinação do grau de fibrose hepática, além de permitir, de fato, distinguir o NAFL da NASH. Contudo, trata-se de um método invasivo, com riscos inerentes ao procedimento, como sangramento intraperitoneal, hipotensão e dor, podendo ainda ser contraindicado para indivíduos com distúrbios de coagulação.

Ademais, o pequeno fragmento obtido pela biópsia não necessariamente reproduz o comprometimento de todo o fígado, pois as alterações teciduais podem ocorrer de forma heterogênea. Dessa forma, o método não serve como teste de rastreamento em pacientes com risco para DGHNA ou para avaliação periódica de progressão da doença.

Nesse cenário, preditores não invasivos foram desenvolvidos como alternativa, assim como métodos de imagem – a elastografia por ressonância magnética ou por ultrassonografia –, limitando a realização da biópsia apenas para casos específicos.

Preditores não invasivos da fibrose hepática

Adaptado de: Tsai E. Diagnosis and Evaluation of Nonalcoholic Fatty Liver Disease/Nonalcoholic Steatohepatitis,
Including Noninvasive Biomarkers and Transient Elastography. Clin Liver Dis 2018, 22: 73–92.