a+ Medicina Diagnóstica

A diferença entre a alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) e a intolerância à lactose começa logo na epidemiologia. Enquanto a primeira tem baixa prevalência e acomete preferencialmente as crianças, a segunda é muito frequente e envolve mais os adultos. Já os sintomas gastrointestinais podem ser comuns às duas entidades, mas, se ficam restritos ao sistema digestório na má absorção da lactose, vão além na alergia, envolvendo ainda manifestações cutâneas, sistêmicas e respiratórias.

A investigação exige uma boa anamnese e um exame clínico minucioso em ambos os casos. Se, na criança, alguns dos sinais clínicos presentes não puderem ser explicados por outra causa, convém pensar em alergia. Vale lembrar que o início dos sintomas costuma coincidir com o da ingesta de leite de vaca, embora, mesmo quando em aleitamento materno exclusivo, o lactente possa ser sensibilizado devido ao consumo de leite pela mãe.

Na prática, o diagnóstico de APLV baseia-se na suspeita clínica, na exclusão do antígeno da dieta, na melhora dos sintomas e em nova exposição para desencadeamento – ou no teste de provocação oral, que deve ser feito por médico treinado, em ambiente hospitalar e com condições que possibilitem socorro imediato. Nesse contexto, o teste cutâneo de leitura imediata (prick teste) e a dosagem de IgE específica podem ser úteis, pois, quando positivos, indicam a ocorrência de um processo imunológico.

Contudo, resultados negativos não afastam tal hipótese porque a alergia nem sempre é IgE-mediada, razão pela qual esses casos requerem uma interpretação conjunta com história e quadro clínico. Diante de sintomas persistentes, baixo ganho de peso e anemia ferropriva, pode haver indicação de endoscopia digestiva alta e baixa com múltiplas biópsias para afastar outras hipóteses, como as doenças celíaca e de Crohn.

Na intolerância à lactose, por sua vez, a exclusão do leite não deve ser feita apenas com base no relato de sintomas para evitar uma diminuição desnecessária do aporte de cálcio e suas consequências. Para evidenciar a deficiência enzimática, recomenda-se a prova oral de absorção de lactose, que mede indiretamente a capacidade de digestão desse dissacarídeo pela dosagem de glicemia antes e depois da ingestão da lactose. O indivíduo capaz de digerir a lactose irá absorvê-la como glicose e galactose, apresentando incremento de 20 mg/dL na glicemia de jejum. Outra forma de diagnosticar a intolerância à lactose é o teste genético, cuja análise se baseia na reação em cadeia da polimerase (PCR), seguida por sequenciamento para pesquisa da variante genética C/T -13.910, localizada no gene MCM6, que codifica a lactase. Mesmo com o genótipo associado com a predisposição à intolerância à lactose, crianças apresentam expressão normal da lactase nos primeiros anos de vida, com subsequente redução ao longo do tempo. Dessa forma, a interpretação do resultado desse exame deve ser cuidadosa.

Como investigar uma suspeita de alergia alimentar

O rastreamento laboratorial começa com o RAST® e, conforme a indicação, segue com a pesquisa dos componentes.

Embora alguns alimentos estejam mais associados a reações alérgicas, essa investigação pode ser desafiante quando não é possível identificar o alérgeno suspeito. Nesses casos, portanto, deve-se solicitar painéis específicos, guiados de acordo com o contexto clínico, para iniciar a pesquisa da alergia alimentar. Por exemplo: FX5 engloba clara de ovo, leite, soja, trigo, amendoim e peixe. Caso o painel acuse reatividade, é necessário testar cada alérgeno isoladamente e, para avaliar a gravidade dos sintomas diante de exposição acidental, pode ser útil dosar a IgE específica para componentes moleculares das fontes alergênicas para as quais o paciente apresentar reatividade.

Confira:

- Leite de vaca (Bos domesticus)

Como proteínas principais, o leite de vaca possui a alfalactalbumina (Bos d 4 ou F76), a betalactoglobulina (Bos d 5 ou F77) e a caseína (Bos d 8 ou F78), esta última, quando positiva, associada a risco de reação grave e persistência da alergia.

- Amendoim (Arachis hypogaeae)

Os componentes Ara h 1, Ara h 2 e Ara h 3 são os mais importantes, pois sua positividade indica alergia primária ao amendoim, com alta probabilidade de reação grave, sistêmica.

- Soja (Glycine max)

Pode ser um alérgeno escondido em alimentos processados, como salsichas, pães, chocolate e cereais matinais. A presença de dois componentes, Gly m 5 e Gly m 6, assinala alergia verdadeira à soja e elevado risco de reação sistêmica grave. Vale salientar que a ingestão dos produtos proteicos em pó, com grande quantidade de soja não processada, pelo elevado volume de Gly m 4, pode causar sintomas sistêmicos em indivíduos positivos para esse componente.

- Ovo (Gallus domesticus)

Reúne grande número de proteínas na clara. Um exame positivo para ovomucoide (Gal d 1) aponta alta chance de persistência da alergia e alerta que o paciente não pode ingerir nenhuma forma de ovo. A sensibilização aos demais componentes, como ovalbumina (Gal d 2), conalbumina (Gal d 3) e lisozima (Gal d 4), sinaliza possível reação com ovo cru, mas tolerância à forma extensivamente cozida.

- Peixe

Possui parvalbumina, uma pequena proteína que leva à reatividade cruzada, com elevado potencial alergênico, podendo causar sintomas mesmo após cozimento. Espécies como atum, peixe-espada e cavalinha apresentam essa proteína, o que poderia explicar o motivo da tolerância dos pacientes alérgicos a outros peixes. Os principais alérgenos dessa categoria são Cyp c 1 (Cyprinus carpio, da carpa) e Gad m 1 (Gadus morhua, do bacalhau). A presença de IgE para Cyp c 1 indica elevado risco para carpa e peixes oleosos, como sardinha, truta e salmão, e de IgE para Gad m 1, possibilidade de alergia a bacalhau e peixes brancos, como tilápia, robalo, badejo, pescada e bagre, nos dois casos por reatividade cruzada.

- Trigo (Triticum aestivum)

É composto de muitas proteínas, que igualmente provocam reatividade cruzada. Uma delas, a gliadina, não solúvel na água, pode levar a uma alergia verdadeira. Entre as IgE associadas com alergia após ingestão do trigo, para gliadina α, β, γ, ∞, destacam-se a Tri a 19 (∞-5-gliadina) e a Tri a 14 (nsLTP). A ∞-5-gliadina tem sido relacionada à anafilaxia induzida pelo exercício dependente de trigo, na qual o indivíduo que ingere cereal antes da atividade física e é sensível a esse componente possui elevada chance de apresentar anafilaxia durante a prática esportiva.